Bli kompis med riskbedömning – noll åverkan!

Säkerhet ja… det där med säkerhet. Stort område. As-stort, som min dotter skulle säga. Jag tänker ofta i på hur viktigt och grundläggande säkerhet faktiskt är. Inte bara när det gäller arbetsmiljö – utan i ALLA lägen. Ligger i en privat fejd med landstinget för närvarande. Under min förlossning för snart 1,5 år sedan blev läget akut. Jag drabbades av en blödning och tappade totalt nästan 2,5 liter blod. Jag förstod, när jag bokstavligen kände hur livet rann ur mig, att det var bråttom. Läkaren gjorde, istället för att kontakta operationsavdelningen, vilket är krav i dessa lägen, ett operationsingrepp i förlossningsrummet, utan varken narkos eller bedövning, assisterad av fyra personer som med våld höll fast mig. Inte svårt att förstå att akuta situationer kräver akut omhändertagande, när det handlar om att rädda liv. Problemet som tillstötte var att eftersom man egentligen inte får göra så, skrev hon aldrig upp det i journalen. Det betyder alltså att det inte har hänt. Jag hamnade i chock, utan att någon förstod. Ingen tog hand om traumat, ingen såg och man skickade hem mig dagen efter. Eftersom jag blev ensamstående när jag var i åttonde månaden skickade man hem mig, ensam och svårt traumatiserad efter det här ingreppet.

Riskbedömning på det beslutet??

Helt galet. Fullständigt vansinnigt. Jag har en skada efter detta, som jag nu slåss för att få fixad och uppgifterna införda i journalen. Ingen lätt process vill jag påstå. Jag kan också enkelt se, att man utsatte mig för en extrem risk när man skickade hem mig, eftersom jag var djupt chockad också kunde ha fallit in i en förlossningspsykos och ännu värre – dött när jag kom hem, eftersom man inte kontrollerade ingreppet, eftersom det inte finns. Så det var alltså en extrem åverkan, helt utan riskbedömning, och för att inte avslöja detta – såg man till att undanröja alla spår….

Förra veckan kunde vi höra debatten i TV4, Lennart Ekdahl m fl debatterade dagisbarnens säkerhet. På nyheterna kunde vi följa alarmerande siffror – 6 000 barn varje år, skadas på våra förskolor. http://www.svd.se/nyheter/inrikes/over-6-000-dagisbarn-skadas-arligen_6602136.svd

Idag läste jag aftonbladet – ytterligare en kvinna har fått satt livet till. Mördad av sin ex-sambo, tror man. Hon hade visst ansökt om besöksförbud men blivit nekad. Han hade precis avtjänat sitt straff efter att ha misshandlat henne grovt. Två barn, utan sin mamma.

Jag tänker, att vi ofta hanterar ”ärenden” och situationer utifrån någonting annat än säkerhet. Det handlar om rättigheter, skyldigheter och jag upplever sällan att man egentligen enas runt något perspektiv alls. Skräck, rädsla, kontroll, panik, och vi vänds mot varandra istället för att jobba tillsammans. Föräldrar mot dagis, mamma mot landstinget, mamma mot samhällets stöd…

Någon kanske skulle säga, ”det är inte svart eller vitt”… men visst fasen är det väl det?! Det som gör det grått och svårt är väl, som ofta, vår känslomässiga upplevelse av det som basuneras ut.

Så… riskbedömning är användbart och genom att bli bättre på att diskutera säkerhet, kontinuerligt lyfta vår säkerhetsmedvetenhet kanske vi rent faktiskt kan minska skador, dödsfall eller vad det nu månne vara. Skydda människor från åverkan helt enkelt.

Jag säger dock inte att man löser allt, och visst finns det en massa lag och rätt att hålla reda på. Men säkerhet är något vi kan enas runt. Om det nu är 6 000 barn som skadas i barnomsorgen varje år – hur kan vi arbeta med säkerhetsmedvetenheten för att minska antalet?

Om det nu är 153 kvinnor som mördas av en närstående – hur skapar vi en högre säkerhetsmedvetenhet? Vi kan inte alltid enas runt uppfattningar, tolkningar och perspektiv, men vi kan ofta enas i frågor om  – vilket är det säkraste alternativet? Börja där… (siffran var aktuell 2009 http://www.aftonbladet.se/nyheter/153kvinnordodade/article11801483.ab)

Jag har en personlig övertygelse, att ingen människa ska behöva uppleva någon form av åverkan från någon annan – någonsin! Det innebär att jag inte har rätt att orsaka någon form av åverkan på någon annan. Inte mina barn, inte mina relationer, inte släkten, inte medarbetarna – ingen! Har jag alltså sysslor,  intressen eller behov som utgör åverkan på andra behöver jag sluta. (Ja, jag vet att jag gör detta mycket svart eller vitt – men jag behöver det och det finns en mängd poänger).

Utövar jag åverkan på andra måste jag fixa det på något sätt. Jag behöver bli införstådd med att jag utövar åverkan och läka läget. Det finns inget som heter åverkans-led, dvs den åverkan jag utövar kan ha sin förklaring i åverkan jag själv utsatts för, men det är en annan pannkaka. Åverkan här och nu är åverkan här och nu. För att upphöra med min åverkan kanske jag behöver ta hjälp någonstans ifrån men jag har aldrig en given eller förlåten ”rätt” att åverka på något sätt.

Så… alltså… när vi pratar om problem som i 6 000 dagisbarn, gör vi egentligen en åverkansanalys – men det är ingen lösning! Lösningen kan vi först hitta när vi säger – ok, hur fixar vi noll åverkan här? Det är så vanligt att vi gör en åverkansanalys och sen ägnar massor av tid till att rationalisera den åverkan, istället för att titta på hur vi faktiskt löser själva problemet.

Jag blir ofta frusterad när jag märker att arbetsgivare vill hitta sin miniminå – vilken är min faktiska skyldighet, min lägstanivå? för att man tror att när man nått dit, har man också ”gjort det man ska”. Egentligen, rent mellanmänskligt finns ingen miniminivå. Så länge människor dör i arbetet, skadas eller på annat sätt far illa  behöver vi prata säkerhet. I alla lägen, med alla och överallt. Det är också därför jag tycker beteendebaserad säkerhet är en fantastisk möjlighet. Här får vi, rätt arbetet, möjlighet att skapa dialoger som gör att medvetenheten faktiskt ökar. Men lika ofta ser jag, hur man utformar arbeten till att handla om rätt och fel, vilket innebär att någon har rätt, och någon annan har fel och därmed startar rationaliseringsvalsen.

Det finns ett skäl till, att titta på säkerhetsperspektivet, för vi kan ofta enas om åverkansanalysen. 6 000 barn är 6 000 barn.  153 döda kvinnor är 153 döda kvinnor. The way it is, is the way it is, brukar man säga och oavsett hur mycket vi önskar kan vi inte ändra det förflutna. Men vi kan aktivt jobba för att 6 000 barn inte ska bli 6 000 barn till och att 153 kvinnor inte ska bli 153 kvinnor till.

Jag tänker också ofta på alkoholdebatten där man skapar broschyrer och information om hur ett barn påverkas av sina föräldras alkoholvanor. Jag säger – oavsett rätt eller fel, hit eller dit – vilken säkerhet erbjuds barnen när det partajas hemma? Vilket är det säkraste sättet att hantera alkohol och barn? Tror att både du och jag skulle säga – det säkraste sättet är att inte blanda barn och alkohol. Det absolut säkraste för barnen är att ha nyktra föräldrar. Plättlätt och busenkelt. Drar man det vidare, kan man säga att genom att dricka alkohol bland barnen, utsätter jag dem för en uppenbar säkerhetsrisk. Rätt svårt att rationalisera bort. och nästa fråga blir alltså – om jag tänker dricka alkohol, hur kan detta ske utan risk för mina barn?

Informationsmaterialet handlar alltså om vilken åverkan man utsätter sina barn för och talar man i termer av åverkan kan man ju ställa sig frågan – vilken åverkan anser jag att min omgivning bara ”borde ta”? Vilken åverkan ska de acceptera att ”få leva med”? Det blir alltså allt svårare att rationalisera sina beslut när man pratar om åverkan och säkerhet.

Det här är ett viktigt perspektiv och jag kommer att skriva en hel del om det. Det berör mig, på alla längder och bredder. Jag gillar inte mediadrev som knarkar på dramatik och skapar ängslan, rädsla och motsättningar. jag tycker inte om när människor mördas och ingen är förvånad. Jag tycker inte om när barn inte får hem en förälder från jobbet eller en man inte får hem sin fru. Säkerhetsaspekterna, åverkanstermen och riskbedömning kan lätt implementeras i våra dagliga diskussioner – vilket är det säkraste alternativet? Rätt eller fel, hit eller dit?

(och ja… jag är för risktagande, när det gäller semesterresor, nya jobb och nya maträtter, att gå utanför sin egen komfortzon – men inte när det handlar om åverkan på andra…)

Mycket att tänka på…

när det handlar om utveckling. Vilka delar behöver finnas med när vi står inför beslutet att förändra? (klicka på bilden för att se den i större storlek)

Ovanstående bild visar att det är en mängd olika perspektiv vi behöver ha i åtanke, förutom det faktiska nya kunskapsinnehållet. För att förändringen ska slå igenom behöver vi tänka flera steg till, den behöver

• vara relevant för dem som deltar och också beskrivas utifrån relevansperspektivet
• Innehålla en genomförandeprocess
• Kunna bedömas utifrån kvalitetsperspektivet
• Kunna hantera förändringsreaktioner
• Kunna hantera feedback och förbättring

När man konstruerar kompetenshöjande insatser av olika slag, eller ren och skär förändring av rutiner mm har man mycket nytta av en kvalitetssäkring av själva projektet innan man startar. Det behöver inte vara tungrott och komplicerat – tvärtom kan det vara mycket enkla strukturer och checklistor som säkerställer att vi tänkt igenom hela innehållet ur flera perspektiv.

Relevansteori

Bjuder på lite relevansteori såhär på söndagsmittpådagen. Upplevelsen av relevans är en viktig faktor i alla utvecklingssatsningar som skapas. jag behöver, som person, hitta hur satsningar är relevanta i förhållande till min personliga referensram och de sysslor jag utför. Hittar jag relevanser kan jag också ta till mig och ett faktiskt lärande uppstår. Gör jag det inte, ja… då upplevs det oftast som slöseri med tid.

Poppis… eller inte?

Åt lunch igår och även om inte det var något särskilt med det, så var diskussionen som tog plats synnerligen intressant (och choronsåsen magisk). Själva lunchen intogs med två kollegor, affärsutvecklare, licensmäklare och viktiga i marknadssättningssammanhang. Det lät ungefär såhär

Jag: Jag önskar verkligen att jag träffat er för tre år sedan, fast det hade nog varit omöjligt. Då var jag nämligen helt hög på min egen idé och hade knappast varit mottaglig.

R: Ja, jo, det verkar vara ett tillstånd många skapande företagare går igenom.

Jag: Ja, men tänk om jag hade mött nån som vågade säga mig sanningen – du är hög på din egen idé, vi kan inte hjälpa dig så länge du är det.

R: *skrattar* jo, fast vad hade du tyckt om mig då?

Jag: *funderar* Jag hade hatat dig såklart. Först. Jag hade förmodligen rationaliserat bort dig omgående. Avfärdat dig som ”att du inte förstår”. Sanningen är väl, att jag säkert hade blivit aggressiv också. Men sen, hade jag kanske kommit tillbaka, lite snabbare än nu, och bett om ursäkt. För att jag, lite snabbare, kunde se det du såg.

R: Det här problemet är så vanligt och vi ser det så ofta. Svårt att veta vad man ska göra…

Jag: Antagligen är det ytterligare ett skäl till att det lönar sig att vara modig. Att kunna jobba för någon slags sundhet även om det innebär att man inte bli gillad.

Tänker att det är viktigt att våga se, oavsett vilka reaktioner det skapar omkring mig. ”Jag ser det här” – så enkla ord, men så förbenat svåra. För iochmed att man ser, skapas också reaktioner man behöver kunna hantera. och andras reaktioner blir ofta till vågor som skapar reaktioner i mig, som innebär att jag dessutom måste hantera mig själv, mitt tvivel, mina egna ifrågasättanden, mina spöken. ”Tänk om jag har fel?” Då kan det ju vara så, att man sätter igång en massa reaktioner helt i onödan – eller?

Jag tror ialla fall att det är viktigt att våga se och att våga tala om vad man ser. Det behöver inte innebära att man har ”rätt” i egentlig betydelse men man planterar en möjlighet för något att hända. och det är just det fröet som är viktigt. Problemet är kanske att vi väldigt sällan talar om vad vi ser utan att vi istället säger – såhär är det! DU är såhär, DU är… etc… etc… där placerar vi människor i fack och faktiskt utan att ta ansvar för det vi tycker. Så, om man pratar om åsikts-ägande, kan jag lämpa över min åsikt på någon annan att äga eller så kan jag äga den själv. Det senare långt mycket bättre än det förra såklart.

Men att tala om vad man ser kräver ju också ramar för att bli schysst. Till vem, av vilken anledning, när? Anledningen måste vara att man vill andra väl, fast även här en balansgång. Många är de gånger jag åtmnstone hört – jag säger såhär för att jag tycker om dig, följt av en serie dömanden som inte har något alls med kärlek att göra. Det kan ju också mycket väl vara så, att hemligheten ligger i att bara tala om vad man ser, och sen inte lägga sig i hur det hela utvecklas… Provar att applicera på ett vanligt bråk, två kollegor emellan, en konflikt. Vad skulle kunna hända om vi gjorde såhär…

Jag: hejja – jag ser åverkan.

Bråkmakarna: jamen det hela är ju A:s fel! (lång utläggning i munnen på varandra)

Jag: Det finns kanske ett rätt och eller fel här, men jag berättar vad jag ser – jag ser åverkan! 

Bråkmakarna: ?? (ja – vad blir månne reaktionen??) fnys, fräs,

Efter det, borde det börja hända något… och lägger man in en fråga dessutom – vad ser ni?

Vi rör oss från vad vi tycker, känner, tänker, och allt det andra vi är vana att utröna rätt och fel eller driva grejer med och istället försöker vi bottna i  – vad ser jag?

Vad ser jag? viktigt – och beteendefokuserat – och ickedömande… tja, funderar vidare, men det är nog värt att testa (kan jag se )

När jag lärde mig att utbildning inte räcker

En gång, för vad som känns som en evighet sedan, blev jag inhyrd som konsult till ett stort företag. De konstruerade utrustning till en stor kund och hade ett trettiotal konsulter som alltså arbetade mot en och samma kund. De hade också ett ledningssystem och var certifierade mot ISO 9001:2000. Problemet var att alla trettio konsulter arbetade på olika sätt och ingen följde de rutiner som fanns. Kunden hade börjat ställa krav på enhetlighet och det var dags för krafttag. Alla skulle arbeta på samma sätt, enligt gällande rutiner. Inget konstigt krav alls, tvärtom ganska självklart. Såhär såg man på lösningen

Det är för att man inte vet hur de gällande rutinerna ser ut som alla arbetar olika.

Mitt uppdrag blev – utbilda!

Så det var vad jag gjorde och jag höll naturligtvis med. Ja det är för att ingen vet hur det ser ut.

Så…. Jag utbildade… och utbildade… och utbildade… och åkte därifrån.

Cheferna beordrade – nu ska ni jobba såhär – nu vet ni hur rutinerna ser ut!

Hur många tror ni började arbeta i enlighet med gällande rutiner?

Rätt – ingen!

Först funderade jag på om utbildningen inte var tillräckligt bra. Utvärderingarna sa det, men resultatet var ju inte tillfredställande. Så funderade jag över om rutinerna som fanns fastslagna var dåliga. Nej, det var de inte heller. Inget konstigt alls faktiskt. Så jag studerade, läste, sökte, funderade lite till… men det var först när jag stötte på arbetet med säkerhetsobservatörer som det stod klart för mig. Svaret.

Valet att byta handlingsmönster måste vara självvalt, det måste finnas tillräckliga incitament som gör det nödvändigt. Det behöver inte betyda att man gillar det man väljer, men vinsterna att göra det måste vara större än de vinster man rent personligen har för att bibehålla handlingen. Vi pratar alltså inte om kunskapsnivåer – vi pratar om medvetenhet. Synliggörande. Att tänka hela vägen, inte enbart på att lyfta kunskapsnivåer.

Och tänker vi efter, är det ganska traditionellt att vi försöker ändra beteenden genom utbildning. Om alla utbildas sker det per automatik, tänker man. Det nya man lär sig kommer att innebära att man släpper gamla vanor och mönster, såklart…? Nej. Utbildning är ETT steg, EN del av en strategi som behöver vara mycket större. Det handlar om systemet som hanterar förändringen.

När det gäller beteendebaserad säkerhet skulle vi inte ha kommit någonstans om det inte vore för systemet som finns i botten, erfarenhetsåterföringen. Utbildningen är en liten del av den stora helheten som finns inuti varje företag. Jag råder alltid företag som tänker sig utbilda och köra, utan att ha byggt systemet först, att säkerställa hela systemet, inte bara själva observationerna, eller själva utbildningen. För de kan inte fungera ensamt, det behöver ha en kontext.

Hur gör ni, på era företag när det handlar om faktiska beteendeförändringar?

Min erfarenhet är att kunskapshöjande insatser + en hög tjatfaktor förväntas fungera (och jag har som konsult, tyvärr, också stått för den själv)

Kommer med en idé om hur man kan göra strax….

Samsystem teknik är under arbete

Där ni hämtat alla grejer jag lägger ut här är tillfälligt stängt. jag håller på med ett omfattande uppgraderingsarbete, men ska ge er en ny sökväg alldeles snart.

Ett för bra exempel…

… för att låta bli att lära sig något. Händelsen är övertragiskt, såklart även om jag fnissar litegrand när jag läser.

http://allehanda.se/start/1.2919335-kursdeltagare-fick-bajsa-utomhus

Nu till själva lektionen

Alltså. Det är grundläggande i kvalitet att man funderar flera varv på det där med kvalitetsparametrar. Att fastställa kvalitetsparametrar innebär att man funderar över på vilka grunder kunderna avgör om tjänsten eller produkten är av bra kvalitet.

Vi funderar alltså på vilka behov kunderna har. (nu kan man knappast tänka på artikeln och behov utan att bryta ihop av skratt men ändå – det här är allvar!) För kursarrangören hade det alltså inneburit att om man funderat en vända till faktiskt lyckats med konststycket nöjd kund, istället som nu när man blir återbetalningsskyldig. Förvisso inte mycket pengar, men hur mycket skada kan en missnöjd kund orsaka? Hur många kommer hon att berätta för?

Så innan jag sätter igång och arrangera, behöver jag fundera

1. Vilket är målet? (i artikelfallet: rensning av tarmsystem)

2. Vad är väsentligt för kunden för att nå målet? (vi kan gissa: Speciallera tror jag man använder och toaletter, lokaler för övrigt, övernattning, mat, kursinnehåll.)

3. Vad tror vi är det absolut viktigaste för våra kunder, alltså vad väger tyngst? (i det här fallet möjligen, och  föga överraskande,  - lera och TOALETTER!)

4. Vilka behov tror vi är underförstådda (alltså självklara) och vad gissar vi är medvetna och uttalade?

5. Kan vi på något sätt tillgodose behov kunden inte ens visste att den hade, dvs skapa glada överraskningar? Isåfall hur?

Inte särskilt svårt alls.

Så, återigen – när vi säger att vi håller god kvalitet så säger vi också – vi ser till att dina behov är tillgodosedda. Slutsatsen man kan dra, är att i den specifika kundens synvinkel höll kursen en mycket låg kvalitet. Och jag är inte förvånad.

Kunden ser det nog som att tillgången till toaletter skulle vara en självklarhet, dvs hennes behov var underförstådda. Precis som att man inte behöver tala om att det ska finnas bromsar på en bil eller en säng på ett hotellrum. Det gör ilskan och besvikelsen än större för kunden. När underförstådda behov inte tillgodoses rasar upplevelsen av kvalitet långt mycket mer än om det handlar om behov som är uttalade (t ex om färgen är fel, eller bilen drar 1 dl mer per mil än vad som sagts). Därför är det mycket viktigt att faktiskt titta på vad man kan gissa är underförstått.

Missnöjda kunder upplever att de blivit lovade något de inte får. Men många gånger, mycket ofta faktiskt, avfärdas missnöjda kunder. Jag säger – gör vad du behöver (inom rimliga gränser) för att vända kunden. Rätt eller fel har sällan betydelse, det är upplevelsen som kommuncierar något extremt viktigt till oss och genom att lyssna kan vi faktiskt, utveckla våra produker och tjänster till ännu bättre kvalitet.

Om kursarrangören nu hade detta klart för sig innan kursen hade ju lösningen kanske innehållit, en annan kurslokal eller helt enkelt några bajamajor. En kursavgift om 7 800 kr som kvinnan betalt hade säkert täckt kostnaden för dessa. kanske inte fullgott, men kunden hade inte blivit lika förnedrad som hon nu blev. Stackars människa….

Kom på en sak till…  en annan vinkel på samma sak…

Låt oss förutsätta att antalet toaletter var begränsade och kursarrangören faktiskt visste det, kunde denne helt sonika ha talat om det innna. Vi har ett begränsat antal toaletter vilket gör att vi inte kan garantera att de räcker. Fast det är klart… det är ju ingen som gör det. Talar om att de brister i självklarheter… men det vore nog det mest schyssta att göra…